Fortalecimiento de la salud mental basado en activos comunitarios: estrategias desde la gestión de servicios en contexto COVID-19

Lograr mejores resultados en salud mental a nivel global y local es un desafío prioritario de la salud pública. En diez años, la carga de enfermedad global de la salud mental se ha mantenido, con un ligero aumento de 4,27% a 4,92% de los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) entre 2009 y 2019 (1). En el mismo periodo, los trastornos depresivos han pasado de la tercera a la segunda causa individual que más contribuye a los años de vividos con discapacidad (YLDs) (1)

En Chile, la carga de enfermedad duplica este valor, alcanzando, en 2019, 8,58% de los DALYs y 18% de la pérdida de años vividos con discapacidad (YLDs) (1,2). En tanto, los  trastornos depresivos reportaron una prevalencia de 12 meses de 6,2% (3), representando uno de los países con más alta prevalencia de esta condición a nivel mundial (1).

No obstante esta magnitud, las respuestas de los sistemas de salud a nivel global mantienen una escasa inversión pública, con desequilibrio entre la carga de enfermedad y el gasto de salud y/o diversas ineficiencias en la asignación de tal gasto (4). En esta línea, se estima que en Chile la proporción de carga de enfermedad atribuible a salud mental es 9,6 veces la proporción de fondos asignados, estando dentro de los diez países que presentan mayor desproporción (5).

Esta desproporción tiene como una de sus principales consecuencias el aumento de la brecha de tratamiento, estimándose que sólo un 13,7% de las personas de país de bajos y medianos ingresos, y un 25% de personas en Latinoamérica que requieren atención, no la reciben (6,7). Además de la insuficiencia de recursos y su inequitativa distribución, la respuesta de salud mental está especialmente influida por factores relacionados con la aceptabilidad del tratamiento, entre las cuales están el miedo a la exclusión por estigma pública y/o internalizada, baja percepción de necesidad o dificultad para identificarla, percepción de que los tratamientos no funcionan u otras formas culturales que hacen de los servicios ser percibidos como poco adecuados (8,9). Sumado a lo anterior, se espera que el impacto de la pandemia en la salud de la población contribuya a expandir estas brechas. En Chile, la focalización de la respuesta ante la pandemia significó una reducción de más del 58% de las prestaciones de salud mental entre 2019 y 2020 (10), con lo cual es probable que, además del impacto en la salud mental derivado de la pandemia, la disminución de acceso y discontinuidad de tratamientos, aumenten estas brechas tanto en términos de magnitud, severidad y equidad.

En general, para los desafíos en salud, la participación social, ciudadana o comunitaria en salud (PCS) ha sido propuesta como eje normativo, político y programático inseparable de la salud pública. Desde la Conferencia de Alma Ata en 1978 (11), sobre el rol de la atención primaria en salud o la Carta de Ottawa en 1986 (12) sobre la promoción de la salud, se ha instado a los países a potenciar la participación de la ciudadanía, posicionándose como una de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (13). En Chile, tanto la Estrategia Nacional de Salud (14) como la Política Nacional de Participación en Salud (15), reflejan su relevancia.

No obstante su transversalidad en salud, es en el campo de la salud mental donde la PCS cobra hoy crucial relevancia, tanto por su definición como por su situación actual. Así, el particular aumento de carga de enfermedad con brechas acrecentadas por la reducción de prestaciones a propósito de la pandemia, requiere una respuesta que incluya a la sociedad de modo protagónico, aportando, por ejemplo, mediante formación comunitaria en primera ayuda en salud mental y aumento de literacidad poblacional (16,17). En segundo lugar, la mayor complejidad del objeto de estudio en salud mental supone intervenciones que exigen adecuarse territorial y culturalmente, procesos en que la participación de las comunidades resultan, antes que una posibilidad, una necesidad, participando tanto de las decisiones como en las explicaciones en torno a la salud mental (18,19). Adicionalmente, la consideración a los Derechos Humanos en la atención por salud mental exige especial participación de una sociedad fiscalizadora que provea salvaguardas a vulneraciones lamentablemente bien descritas en nuestro país (20). Finalmente, la PCS se la considera en sí misma un factor protector de la salud mental (21,22), con lo cual es posible comprenderla no sólo como medio para los desafíos antes descritos, sino también como fin en sí misma.

Este conjunto de recomendaciones de consenso se acompaña de creciente y robusta evidencia científica que sostiene que el involucramiento comunitario en los sistemas de salud mejora su funcionamiento, resultados, así como la equidad con que estos se producen (23–28). Parte importante de esta evidencia ha sido consolidada en la Guía elaborada por The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) NG-44 sobre Recomendaciones para la Participación Comunitaria (29), proponiendo orientaciones de la participación de la ciudadanía por parte de los servicios de salud para mejorar la salud y reducir las inequidades. Entre las principales recomendaciones se identifica la necesidad de establecer redes de colaboración para responder a las necesidades locales, promover la PCS para la identificación de necesidades y su priorización, la integración de la PCS en el funcionamiento de los sistemas de salud y la disminución de las barreras para que las personas se impliquen en la participación (29).

A pesar de estos avances, la evidencia frecuentemente señala que, dada la complejidad implicada en la PCS, los factores o actuaciones contribuyentes específicas de la PCS permanecen poco claros (27,28,30). Las principales brechas de evidencia apuntan a ausencia de estudios que identifiquen y evalúen los componentes de la PCS relacionados con la efectividad y costo-efectividad, así como la necesidad de estudios que elaboren modelos conceptuales consensuados que permitan su evaluación (23,29,31). De este modo, se plantea que los procesos y mecanismos que las orientaciones programáticas frecuentemente proveen resultan inconsistentes, ambiguas o polisémicas y que cuando ha habido esfuerzos por evaluarla, dicha dificultad conceptual ha limitado la validez de los instrumentos.

Aplicada esta formulación a la realidad legislativa, política y programática de PCS en Chile, es posible constatar escasa disponibilidad y calidad conceptual para leer, comprender y evaluar la PCS, lo que dificulta cuestiones básicas como su registro y estudio, pero también su planificación y programación en actividades efectivas, articuladas e integradas con los sistema de salud. De este modo, es probable que en su conjunto esto contribuya a la disminución de la PCS reportada en los últimos años en Chile (32,33), lo que a su vez incida en adaptaciones limitadas de las medidas sanitarias a los contextos locales, escasa pertinencia cultural, falta de confianza en tomadores de decisiones y, en general, el debilitamiento de las estructuras de gobernanza y legitimidad del sistema, que cobran especial relevancia en el contexto actual sociosanitario (34)

Dado este escenario, el presente curso ofrece una propuesta conceptual y metodológica para leer los procesos sociales de la PCS, que se traduzca en dimensiones susceptibles de ser contabilizadas, evaluadas y monitoreadas desde la gestión de los servicios y dispositivos de salud. Posterior a ello, el curso transita hacia la revisión de estrategias de participación en salud mental que fortalezcan la agencia comunitaria en la interacción con la red de servicios de salud

1. Institute for health metrics and evaluation. Gbd 2019 cause and risk summary: depressive disorder. Accessed 10th september 2021. 2020.
2. Organizacion panamericana de la salud. La carga de los trastornos mentales en la región de las américas 2018. Washington, d.c: organizacion panamericana de la salud; 2018.
3. Ministerio de salud de chile. Encuesta nacional de salud 2016-2017. Departamento de epidemiología; 2017.
4. Saxena s, thornicroft g, knapp m, whiteford h. Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency. The lancet. Septiembre de 2007;370(9590):878-89.
5. Vigo dv, kestel d, pendakur k, thornicroft g, atun r. Disease burden and government spending on mental, neurological, and substance use disorders, and self-harm: cross-sectional, ecological study of health system response in the americas. Lancet public health. Febrero de 2019;4(2):e89-96.
6. Evans-lacko s, aguilar-gaxiola s, al-hamzawi a, alonso j, benjet c, bruffaerts r, et al. Socio-economic variations in the mental health treatment gap for people with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the who world mental health (wmh) surveys. Psychol med. Julio de 2018;48(9):1560-71.
7. Kohn r, ali aa, puac-polanco v, figueroa c, lópez-soto v, morgan k, et al. Mental health in the americas: an overview of the treatment gap. Rev panam salud pública [internet]. 2018 [citado 3 de octubre de 2021];42. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49540
8. Andrade lh, alonso j, mneimneh z, wells je, al-hamzawi a, borges g, et al. Barriers to mental health treatment: results from the who world mental health surveys. Psychol med. Abril de 2014;44(6):1303-17.
9. Conner ko, copeland vc, grote nk, koeske g, rosen d, reynolds cf, et al. Mental health treatment seeking among older adults with depression: the impact of stigma and race. Am j geriatr psychiatry. Junio de 2010;18(6):531-43.
10. Ministerio de salud de chile. Reportería de salud mental. Departamento de estadística e información en salud [internet]. Departamento de estadística e información en salud; 2021 [citado 25 de septiembre de 2021]. Disponible en: www.deis.minsal.cl
11. Oms. Conferencia internacional de atención primaria en salud alma-ata. 1978.
12. Oms. Carta de ottawa. Conferencia internacional para la promoción de la salud. Oms; 1986.
13. Organización panamericana de la salud. Las funciones esenciales de la salud pública en las américas. Una renovación para el siglo xxi. Marco conceptual y descripción [internet]. Organización panamericana de la salud; 2019 [citado 1 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/53125
14. Chile, ministerio de salud. Estrategia nacional de salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la d??Cada 2011-2020. Santiago, chile: minsal; 2011.
15. Ministerio de salud de chile. Política nacional de participación social en salud [internet]. 2015. Disponible en: http://webhosting.redsalud.gov.cl/transparencia/public/ssp/archivos/politica_de_participacion_social_en_salud.pdf
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21. Takagi d, kondo k, kawachi i. Social participation and mental health: moderating effects of gender, social role and rurality. Bmc public health. Diciembre de 2013;13(1):701.
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28. Rifkin sb. Examining the links between community participation and health outcomes: a review of the literature. Health policy plan. 1 de septiembre de 2014;29(suppl 2):ii98-106.
29. National institute for health and care excellence (great britain). Community engagement: improving health and wellbeing and reducing health inequalities. London: national institute for health and care excellence (nice); 2016.
30. Arriola-vigo ja, stovall jg, moon td, audet cm, diez-canseco f. Perceptions of community involvement in the peruvian mental health reform process among clinicians and policy-makers: a qualitative study. Int j health policy manag. 21 de agosto de 2019;8(12):711-22.
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32. Herrmann m, klaveren. A. Disminución de la participación de la población en organizaciones sociales durante los últimos trece años en chile e implicaciones para la construcción de una política de planificación urbana más participativa. Eure. 2016;42(125):175-203.
33. Ministerio de salud de chile. Evaluación del sistema de salud mental en chile. 2014. (who aims). Report no.: segundo informe.
34. Organizacion panamericana de la salud. Orientaciones para la aplicación de medidas de salud pública no farmacológicas en grupos de población en situación de vulnerabilidad en el contexto de la covid-19. Oms. Vol. Ops/ims/fpl/covid-19/20-0021. 2020.

Entregar a los/as participantes herramientas para contribuir al fortalecimiento de las comunidades en la protección de la salud mental, identificando, articulando y mapeando los activos para la mitigación de factores de riesgo, atención a las inequidades en grupos vulnerables y vinculación con las redes sectoriales e intersectoriales en el contexto de pandemia. 

• Conocer los fundamentos conceptuales y prácticos de la participación de las comunidades en los procesos de salud /enfermedad/atención en el ámbito de la salud mental
• Desarrollar habilidades para promover acciones de comunicación social que permitan un participación comunitaria fluida en el contexto de pandemia
• Desarrollar habilidades para promover acciones de intervención en salud mental por parte de la comunidad a partir del mapeo de activos comunitarios
• Desarrollar habilidades para promover la fiscalización, por parte de la comunidad, de estándares mínimos de calidad en el funcionamiento de los servicios de salud mental
• Desarrollar habilidades para promover la formación y construcción de conocimiento por parte de las comunidades, promoviendo liderazgos y agencia comunitaria tanto en el medio social como institucional

- Conceptualización de la participación e involucramiento comunitario en salud mental

- Principales datos de la participación e involucramiento comunitario en salud mental en el Chile contemporáneo. 

- Matriz de participación e involucramiento comunitario en salud mental.

- Modelo de determinantes sociales de salud

- Modelos  para la formación comunitaria en salud mental. Modelos de escuelas de agentes comunitarios en salud mental.

-Herramientas para la fiscalización en la provisión de servicios por parte de las comunidades en el marco de los dehrechos humanos de las personas en situación de discapadidad por causa de salud mental

-Herramientas para la comunicación social para el apoyo mutuo de la comunidad en materia de salud mental

- Herramientas para el mapeo de activos comunitarios en salud mental

-Manual de Herramientas comunitarias MHGAP para la promoción y protección de la salud mental (OMS)

El curso está dirigido a profesionales, técnicos/as y equipos que trabajen en el ámbito de la salud mental, tantos de las redes de salud como del intersector, con especial énfasis en los dispositivos ambulatorios de proximidad comunitaria tales como la red de atención primaria, centros de salud mental comunitarios, hospitales de día, programas de desarrollo social, programas de protección de infancia, entre otros.

Enseñanza e-learning basada en la entrega y producción reflexiva de conocimientos teóricos y prácticos por medio de sesiones sincrónicas, asincrónicas y trabajo de aplicación práctico. Contempla clases expositivas, visualización de material audiovisual, presentación de casos comunitarios, lecturas guiadas y foros de discusión. Se utiliza plataforma educativa especializada de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile

• Este curso es evaluado
• Otra forma de evaluación: Se aplica una prueba de selección múltiple que contempla contenidos revisados en los cuatro módulos. Se exige la participación en la menos dos de cuatro foros para aprobar el curso